1 研究對(duì)象
2015年3月9日至22日(改進(jìn)前)收集某中心臨時(shí)醫(yī)囑數(shù)量及各工作環(huán)節(jié)耗時(shí)統(tǒng)計(jì)。
2 方法
根據(jù)六西格瑪方法的五個(gè)步驟，分析影響PIVAS臨時(shí)醫(yī)，分析影響PIVAS臨時(shí)醫(yī)囑準(zhǔn)備質(zhì)量和效率的主要因素，制定解決問題的措施并進(jìn)行控制。SPS20.0軟件用于統(tǒng)計(jì)、檢驗(yàn)和分析。
2.1定義階段。
一個(gè)中心的臨時(shí)醫(yī)生建議工作流程是在實(shí)踐中結(jié)合長期的醫(yī)生建議工作經(jīng)驗(yàn)形成的。隨著臨床對(duì)臨時(shí)醫(yī)生建議輸液配送及時(shí)性要求的提高，原工作流程的不足越來越突出，導(dǎo)致藥物配送不及時(shí)。患者用藥時(shí)間的延遲也影響了病房護(hù)士的工作效率、工作秩序和患者的滿意度。一個(gè)中心的臨時(shí)醫(yī)生建議配置工作流程是醫(yī)生建議的審查。醫(yī)生建議打印。輸液批次的分配。檢查標(biāo)簽。準(zhǔn)備。審查包裝。藥品配送，因此其總配置時(shí)間是上述環(huán)節(jié)的總和。由于前兩個(gè)工作環(huán)節(jié)難以控制，中心將后五個(gè)環(huán)節(jié)的總時(shí)間作為總配置時(shí)間，并將其控制在120min內(nèi)作為工作效率評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)，即六西格瑪方法的質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)。
2.2測(cè)量階段。
分析臨時(shí)醫(yī)生建議的各個(gè)環(huán)節(jié)。人員配備，找出可能出現(xiàn)的問題，并根據(jù)臨時(shí)醫(yī)生建議的批次詳細(xì)記錄每個(gè)環(huán)節(jié)的消耗時(shí)間，計(jì)算總時(shí)間。2015年3月9日至22日，臨時(shí)醫(yī)生建議的批次劃分。各環(huán)節(jié)的實(shí)施時(shí)間和消耗時(shí)間結(jié)果見表1。
從表1可以看出，臨時(shí)醫(yī)生建議配置總時(shí)間較長的批次主要集中在前三批，并在準(zhǔn)備中。審查、包裝和配送需要更多的時(shí)間。由于配送環(huán)節(jié)比配送輸液批次和驗(yàn)證環(huán)節(jié)更難改進(jìn)（由于配送路線相對(duì)固定，所需時(shí)間基本恒定），因此從現(xiàn)有的工作條件和改進(jìn)難度考慮，將主要改進(jìn)環(huán)節(jié)確定為配送輸液批次。檢查標(biāo)簽。準(zhǔn)備和審查包裝。
2.3分析階段。
結(jié)合上述數(shù)據(jù)，找出上述環(huán)節(jié)耗時(shí)的原因，分析如下。
2.3.1輸液批次的分配主要是由于信息系統(tǒng)不完善造成的。在確認(rèn)臨時(shí)醫(yī)生建議后打印標(biāo)簽時(shí)，由于信息系統(tǒng)的相關(guān)功能不完善，標(biāo)簽打印的順序沒有按病床號(hào)碼打印，所需藥品的配置和包裝藥品的標(biāo)簽也沒有按順序進(jìn)行區(qū)分和標(biāo)記，因此，在分配輸液批次時(shí)，工作人員需要仔細(xì)檢查各種信息，包括藥品類型、用藥頻率和時(shí)間。住院部門的類別很難分配。這需要很長時(shí)間。
2.3.2檢查標(biāo)簽主要是由于準(zhǔn)備中使用的溶劑儲(chǔ)存位置不固定，不能根據(jù)藥品品種進(jìn)行集中檢查。臨時(shí)醫(yī)生建議常用溶劑分布在不同的貨架上，檢查人員需要在貨架之間來回走動(dòng)，以增加檢查時(shí)間。由于上一環(huán)節(jié)打印的標(biāo)簽未按藥品品種進(jìn)行分類，檢查時(shí)不能按品種進(jìn)行集中檢查。每個(gè)標(biāo)簽中顯示的溶劑應(yīng)逐一仔細(xì)檢查，這不僅增加了檢查時(shí)間，而且由于檢查溶劑類型過多，很容易貼錯(cuò)標(biāo)簽。
2.3.3配制主要是由于配制順序混亂、未按藥品分類配制和部分藥品不溶性造成的。①由于藥品種類繁多，注射器將隨時(shí)更換，注射器的選擇將花費(fèi)更多的時(shí)間；未按藥品分類固定手術(shù)臺(tái)，輔助手術(shù)人員在一對(duì)一輔助中，任意將溶劑放在每個(gè)手術(shù)臺(tái)上，增加準(zhǔn)備難度。②由于增加了相關(guān)的溶解操作，一些不溶性藥物需要很長時(shí)間。
2.3.4審核包裝主要是由于成品未按部門分類配制造成的。①由于成品在各部門配制后混合在一起，因此選擇和包裝需要更多的時(shí)間。②從輸液批次分配到驗(yàn)證。準(zhǔn)備等環(huán)節(jié)的連接不夠，不利用各環(huán)節(jié)的時(shí)差進(jìn)行合理的人員和工作安排，延長了下一環(huán)節(jié)對(duì)上一環(huán)節(jié)的響應(yīng)時(shí)間。
2.4改進(jìn).控制階段。
2.4.1改進(jìn)系統(tǒng)功能中信息系統(tǒng)的相關(guān)設(shè)置。打印標(biāo)簽時(shí)，根據(jù)科室和患者床號(hào)更改標(biāo)簽順序；同時(shí)，根據(jù)包裝藥品分開配置藥品，依次打印，提高分簽效率，縮短分簽時(shí)間。
2.4.2調(diào)整貨架上溶劑的存放位置；根據(jù)臨時(shí)醫(yī)生建議中常用的溶劑類型，將各種規(guī)格的溶劑集中在貨架上進(jìn)行定位管理，如將消耗量大的溶劑品種放置在便利的位置，并設(shè)置為臨時(shí)醫(yī)生建議的專用溶劑貨架；所有PIVAS注射劑均為免疫抑制劑和增強(qiáng)劑。質(zhì)子泵抑制劑。平喘藥。中藥注射劑。肝臟保護(hù)和冷藏。電解質(zhì)配伍等類別共7類，其中液體類型相對(duì)單一集中，便于檢查輸液。
2.4.3根據(jù)藥品種集中配制；難溶藥物預(yù)溶①按上述七類注射劑固定在7個(gè)操作臺(tái)上，相應(yīng)的藥物和注射器放置在相應(yīng)的操作臺(tái)上，因?yàn)橄嗤淖⑸淦骺梢约信渲疲蕴岣吲渌幩俣取＂谳o助人員放置藥物后，提前將溶劑注入西林瓶，預(yù)溶解。配制人員完成其他操作臺(tái)配制任務(wù)后，可直接提取藥液，充分利用時(shí)差，提高配制效率。
2.4.4根據(jù)住院部及其相應(yīng)樓層放置成品，及時(shí)從倉庫外傳出；合理安排各班人員，及時(shí)溝通聯(lián)系①按住院部及其樓層配制成品。配送條件應(yīng)及時(shí)從倉庫外傳出；安排人員及時(shí)完成審核包裝，避免成品積壓，縮短按部門分揀成品的時(shí)間。②臨時(shí)班次各崗位人員固定崗位但不確定工作內(nèi)容，并及時(shí)溝通聯(lián)系。完成檢查任務(wù)后，員工可立即參與審核包裝，縮短響應(yīng)時(shí)間。
3 結(jié)果
某中心采取上述改進(jìn).控制措施后，對(duì)改進(jìn)后(2015年7月27日至8月9日)的工作情況進(jìn)行評(píng)統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果見表2.表3。
從表2.表3可以看出，臨時(shí)醫(yī)生建議各環(huán)節(jié)存在的缺陷已經(jīng)基本解決。每天每班人員配備更合理，各環(huán)節(jié)連接更緊密。臨時(shí)醫(yī)生建議前三批配置的總持續(xù)時(shí)間控制在120min以內(nèi)；與改進(jìn)前相比，前三批臨時(shí)醫(yī)生建議的總持續(xù)時(shí)間分別縮短了約30.50.55min（P-0.05），每組配置分別縮短0.1.0.38.0.50min。
4 討論
通過應(yīng)用六西格瑪方法，我們可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)中心臨時(shí)醫(yī)生建議工作過程中的不合理之處，并進(jìn)行分析。改進(jìn)，使PIVAS工作的準(zhǔn)確性。及時(shí)性明顯高于管理前，提高了臨床滿意度。通過這一改進(jìn)，管理者也可以意識(shí)到如何從鏈接中找到問題的來源，以便在今后的工作中更有效地發(fā)現(xiàn)和解決問題，并在實(shí)際工作中規(guī)范有效的改進(jìn)，以保持改進(jìn)的效果。
由于PIVAS臨時(shí)醫(yī)療建議涉及多個(gè)細(xì)節(jié)，必須依靠整個(gè)團(tuán)隊(duì)的共同努力來提高工作效率。中心采用六西格瑪方法進(jìn)行質(zhì)量管理，發(fā)現(xiàn)缺陷及其原因，改進(jìn)信息系統(tǒng)的功能。在不增加勞動(dòng)力成本的前提下，合理安排等措施也取得了良好的管理效果。
六西格瑪方法的DMAIC不斷循環(huán)，是一個(gè)超越現(xiàn)有水平的向前滾動(dòng)過程。因此，中心將繼續(xù)采用該方法不斷改進(jìn)配置工作，優(yōu)化配置質(zhì)量。
